Пренатальный скрининг трисомий I (10-13 недель) триместра беременности, PRISCA I (PAPP-A, Свободная субъединица бета-ХГЧ)

Проблема наследственной  и врожденной патологии, прежде всего врожденных пороков развития (ВПР), а также хромосомных (ХБ) и моногенных (МГБ) болезней продолжает оставаться актуальной. За последнее десятилетие она приобрела серьезную социально-медицинскую значимость. Во-первых, существенно увеличился удельный вес ВПР в структуре причин перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Во-вторых, не снижается, а имеет тенденцию к росту показатель детской инвалидизации, в большинстве случаев обусловленной врожденной и наследственой патологией. Предпринимаемые лечебные и реабилитационные меры оказываются недостаточно эффективными. Поэтому не случайно в системе здравоохранения многих стран мира и Российской Федерации профилактика этой патологии, основанная на современных достижениях медицинской генетики, акушерства , гинекологии и перинатологии, стала занимать приоритетное направление.

В декабре 2000 г. Минздравом РФ издан приказ № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики  в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». В соответствии с этим Приказом, перед органами здравоохранения ставится задача по объединению усилий и возможностей акушерско-гинекологической и медико-генетической служб, специалистов в области перинатологии, функциональной и лабораторно-генетической диагностики с целью выявления внутриутробного поражения плода тяжелым заболеванием и предупреждения его рождения путем искусственного прерывания беременности.

Опыт работы показывает, что внедрение комплексной программы проведения пренатально-диагностических мероприятий позволяет кардинально продвинуться в решении проблемы снижения груза наследственных и врожденных болезней в популяции, как следствие этого — изменить показатели перинатальной патологии, младенческой заболеваемости и смертности и детской инвалидности. На основании результатов многих центров показана возможность пренатальной диагностики у плода в 1-2 триместрах беременности: ВПР – в 75-80% случаев, ХБ – в 85-95%, распространенных МГБ – свыше 50 нозологических форм (их список расширяется по мере клонирования генов человека). Такие результаты достигнуты в тех учреждениях, в которых организована совместная  работа генетиков, акушеров-гинекологов, специалистов в области лабораторной и функциональной диагностики, в которых внедрена программа пренатально-диагностических мероприятий, включающая: 1) массовое многократное ультразвуковое исследование (УЗИ) беременных, 2) массовый скрининг беременных на сывороточные маркеры  с целью формирования «групп риска» по ВПР и ХБ у плода, 3) инвазивная диагностика с генетическим анализом клеток плода.   

В настоящее время важную роль в выявлении женщин « групп риска» по рождению детей с врожденной и наследственной патологией имеет определение альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина, эстриола и 17- гидрокспрогестерона (АФП, ХГ,Е3,17-ОП) в сыворотке крови матери.

Оптимальными сроками для проведения исследования АФП,ХГ,Е3,17-ОП являются 16-20 недели беременности.

Альфа — фетопротеин представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 65 кДа. Синтез АФП у плода начинается с 5 недели беременности в желточном мешке, затем в печени и желудочно — кишечном тракте. В кровь беременной поступает через плаценту и непосредственно из амниотической жидкости. Проникновение АФП в кровоток матери зависит от функции почек и желудочно — кишечного тракта плода, а также от проницаемости плацентарного барьера. Содержание АФП в крови беременной начинает нарастать с 10 недели беременности, максимальная концентрация определяется в 32-34 недели, после чего его содержание снижается.

Хорионический гонадотропин — это гликопротеид с молекулярной массой 37,9 кДа. Состоит из двух субъединиц -альфа и бетта, из которых  только  бетта- цепь специфична для данного гормона. Образуется в клетках синцитио- и цитотрофобласта. Синтез гормона начинается с момента имплантации зародыша, неуклонно нарастает , достигая максимального содержания в 8-10 недель беременности, после этого быстро снижается и держится на протяжении оставшегося срока на уровне 5000-50000 МЕ/л.

Неконъюгированный эстриол — стероидный гормон, в организме беременной синтезируется комплексом плацента — плод из метаболитов холестерина матери. Определяемый в сыворотке крови беременной эстриол, является результатом синхронной деятельности плаценты и надпочечников плода. При нормально развивающейся беременности продукция эстриола повышается в соответствии с увеличением срока беременности и ростом плода.                          

Количественное содержание уровней маркеров (АФП,ХГ,Е3) может меняться в различных популяциях и этнических группах населения и зависит от метода определения. Поэтому индивидуальные уровни маркеров у беременных следует оценивать с помощью показателя МоМ (Multiple of  Median). Этот показатель представляет собой отношение индивидуального значения маркера к медиане соответствующего нормативного ряда, установленной для определенной популяции. 

Нормальными значениями сывороточных маркеров для любого срока беременности принято считать показатели МоМ от  0,5 до 2,0.

1. Повышение содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных дает возможность выделить среди них женщин с риском развития открытого порока центральной нервной системы плода (расщелина спинного мозга, анэнцефалия и др.).
2. При наличии высокого уровня АФП в сыворотке крови диагноз уточняется с помощью ультразвукового исследования и определения  альфа-фетопротеина в амниотической жидкости.
3. Установлена взаимосвязь между снижением содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и синдромом Дауна у плода.
4. Обнаружение в сыворотке крови беременной  низкого уровня альфа-фетопротеина в сочетании с увеличением содержания хорионического гонадотропина и уменьшением уровня эстриола является показанием для проведения амниоцентеза или кордоцентеза, с последующим определением кариотипа плода. 
5. Используемые сывороточные маркеры не являются специфичными для синдрома Дауна, поэтому не все случаи синдрома Дауна у плода сопровождаются подобными отклонениями уровней маркеров. Кроме того, эти изменения могут наблюдаться при других патологических состояниях плода, сопутствующей акушерской патологии у матери и даже у здорового плода. Вероятность выявления синдрома Дауна обычно не превышает 60-70%. 
6. Для выделения беременных высокого риска на рождение ребенка с адрено-генитальным синдромом нами был предложен как скринирующий метод определения 17-гидроксипрогестерона в сыворотке  крови матери. 
7. При повышении концентрации этого маркера в сыворотке крови матери необходимо проведение инвазивной пренатальной диагностики, с последующим исследованием 17-гидроксипрогестерона в амниотической жидкости.
8. Для повышения точности в расчетах риска по синдрому Дауна , синдрому  Эдвардса и открытых пороков развития ЦНС может быть использована автоматизированная программа PRISCA.
9. В программу вносятся собственные номативные параметры содержания сывороточных гормонов крови матери в зависимости от срока беременности, далее вносятся результаты исследований пациентки, ее возраст и вес  и дополнительные данные (наличие двойни, курение и др.). На основании проведенного расчета выдается заключение.

Оценка базовых уровней маркеров позволяет интерпритировать результаты конкретного исследования, выделяя их на нормативные и отклоняющиеся уровни и на этой основе формировать “группы риска” по возможному поражению плода ВПР или хромосомной болезнью, после чего решается вопрос о необходимости проведения инвазивной пренатальной диагностики (амниоцентез, кордоцентез).

УРОВНИ АФП , ХГ и ЭСТРИОЛА В РАЗНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ